Waarom wordt het ene geneesmiddel wel terugbetaald en het andere niet?

Waarom wordt het ene geneesmiddel wel terugbetaald en het andere niet? Waarom wordt die pil voor mijn buurvrouw die ook darmkanker heeft, wel terugbetaald, en voor mij niet? Waarom wordt die hormoonpil maar voor twee jaar terugbetaald in plaats van vroeger vijf jaar?

‘Waarom wordt die pil voor mijn buurvrouw die ook darmkanker heeft, wel terugbetaald, en voor mij niet?' ‘Waarom wordt die hormoonpil maar voor twee jaar terugbetaald in plaats van vroeger vijf jaar?' Het zijn vragen die we aan de Kankerlijn, op het patiëntenforum en elders steeds terugkomen, en waarover patiënten zich wel eens boos maken. Tijd voor een beetje uitleg over de terugbetaling van geneesmiddelen, dachten we hier.

Een geneesmiddel kan bij ons op de markt komen in drie stappen. Eerst moet het geregistreerd worden bij het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten. Daarna wordt de maximumprijs bepaald, dat doet het Belgische ministerie voor Economische Zaken. Dan maakt de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG) van het Riziv, het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, haar evaluatie over de eventuele terugbetaling. Ten slotte is het de minister van Sociale Zaken die de beslissing van terugbetaling of niet-terugbetaling van een geneesmiddel neemt, op basis van het eindrapport van de Riziv-commissie.

Hoe gaat dat nu, die evaluatie of een medicijn in aanmerking komt voor terugbetaling? Eerst wordt op basis van wetenschappelijke studies afgewogen of een product meer of minder werkzaam is dan de huidige standaardbehandeling. Behalve de werkzaamheid en de doeltreffendheid van een medicijn, wordt ook de weerslag op de uitgaven van de gezondheidszorg bekeken.

Als bijvoorbeeld de mogelijke gezondheidswinst van een product na vijf jaar héél klein is, en het is een heel duur product, dan kan de terugbetaling bijvoorbeeld beperkt worden tot vijf jaar. Of er wordt beslist dat een geneesmiddel wordt terugbetaald, maar slechts in een bepaald stadium van de ziekte. Bovendien evolueert de wetenschap razendsnel, en wat nu werkzaam bevonden wordt, is dat binnen tien jaar misschien niet meer. Dat vertaalt zich ook in het terugbetalingsbeleid, dat constant in beweging is.

Deze hele procedure voor het al dan niet toekennen van de terugbetaling mag maximaal 180 dagen in beslag nemen. Daarna volgt nog de publicatie in het Staatsblad.

Er zijn een aantal ‘vangnetten' voor uitzonderlijke situaties waarin er (nog) geen terugbetaling is:

  • In uitzonderlijke situaties kunnen veelbelovende middelen gratis aangeboden worden aan patiënten die ze dringend nodig hebben en waarvoor geen goed medisch alternatief bestaat. Het gratis verstrekken van medicatie is streng gereglementeerd en heet in de wetgeving ‘compassionate use' (voor nieuwe geneesmiddelen waarvoor de registratieprocedure nog loopt) en ‘medical need' (voor geneesmiddelen die wel geregistreerd zijn, maar niet voor die indicatie waarvoor men het wil gebruiken)
  • Voor patiënten met hoge, niet terugbetaalde medische uitgaven die een zeldzame aandoening hebben, voor een zeldzame indicatie (een zeldzame toepassing van een geneesmiddel), of voor chronisch zieke kinderen kan het Bijzonder Solidariteitsfonds onder bepaalde voorwaarden een bijkomend vangnet zijn. Dit fonds geeft een financiële tegemoetkoming aan patiënten die voor bepaalde behandelingen geen terugbetaling krijgen.

Alle info en voorwaarden op de website van het Riziv.