Hoe beslist de verzekeraar?

De adviserend arts van de verzekeraar is een dokter die in dienst is van de verzekeringsmaatschappij. Hij heeft soms ook een andere naam: ‘adviserend arts van de verzekeringsmaatschappij’, ‘geneesheer-adviseur’ enz., en mag niet worden verward met de adviserend arts van een ziekenfonds. Lees meer over adviserende artsen in de brochure 'Wie is wie? De expertiseartsen en hun opdracht' van het Vlaams Patiëntenplatform' (pdf).

Hij zal op basis van jouw gezondheidsverklaring of de verklaring van je huisarts de verzekeringsmaatschappij adviseren over welk medisch risico je voor haar vormt.

Vindt de adviserend arts van de verzekeraar dat hij bijkomende gegevens nodig heeft (van jouw behandelend specialist bijvoorbeeld), dan moet hij dat altijd via jou doen of alleszins jou hiervoor vooraf om toestemming vragen en zijn verzoek duidelijk, liefst op papier, toelichten. De adviserend arts mag dat nooit rechtstreeks aan jouw arts of het ziekenhuis vragen.

Alle over jou verkregen informatie moet bewaard worden in een medisch dossier. Dit dossier valt onder de verantwoordelijkheid van de adviserend arts die aan zijn verzekeraar alleen informatie die betrekking heeft op het te verzekeren risico mag meedelen. Zoals elke arts heeft ook de adviserend arts een geheimhoudingsplicht. Die geldt trouwens ook voor zijn of haar directe medewerkers.

Op jouw schriftelijk verzoek (het beste via een aangetekend schrijven) geeft de adviserend arts jou of je arts inzage in al jouw medische gegevens die hij in zijn dossier heeft. Ook heb je recht op een afschrift van deze gegevens. Als je vindt dat er niet ter zake doende, onjuiste of onvolledige informatie in jouw dossier staat of bepaalde zaken op een onjuiste manier zijn voorgesteld, dan heb je recht op een correctie van deze gegevens. Je moet hierover overeenstemming bereiken met de adviserend arts. Je kunt in dat geval in jouw dossier ook een aparte aantekening laten opnemen met jouw mening over de correctheid van de gegevens of de uitleg van bepaalde zaken in dit dossier.

De adviserend arts maakt een risico-inschatting op basis van de door jou verstrekte gegevens. Hij zal vervolgens, onder zijn eigen verantwoordelijkheid, een advies formuleren aan de verzekeringsmaatschappij, die uiteindelijk beslist jou al dan niet te accepteren en onder welke voorwaarden. Dat advies mag alleen informatie bevatten die relevant is voor het te verzekeren risico en geen informatie over andere personen dan de verzekerde.

Er zijn nu verschillende mogelijkheden:

• De verzekeringsmaatschappij kan beslissen jou niet te verzekeren omdat zij het risico dat je vormt te zwaar inschat.
• Ofwel wil de maatschappij jou wel verzekeren maar met bijbetaling van een premie die het bijkomend risico moet dekken.
• Het is ook mogelijk dat je niet verzekerd raakt voor kanker, maar dat je je wel kunt laten verzekeren voor andere aandoeningen.
• In het beste geval wil de verzekeringsmaatschappij jou verzekeren en betaal je dezelfde premie als ieder ander.

Laat zeker schriftelijk weten of je al dan niet ingaat op het voorstel! De motivering van de beslissing van de verzekeraar moet ook schriftelijk gebeuren.

Handig om weten is dat je het recht hebt als eerste het advies te vernemen dat de adviserend arts van plan is om aan de verzekeraar te geven. Indien je van deze mogelijkheid gebruik wilt maken, moet je dat vooraf laten weten aan de adviserend arts: vraag hem het best schriftelijk (eventueel via een aangetekend schrijven), en zeker vóór het medisch onderzoek dat je als eerste zijn medisch advies wil horen. Dat betekent ook dat je bij een negatief advies je lopende verzekeringsaanvraag eventueel tijdig kunt intrekken.

• Lees meer in de brochure 'Verzekeringen. Informatie en tips voor personen met een chronische ziekte of aandoening en hun gezin' (pdf) van het Vlaams Patiëntenplatform